姓名

拼音姓

拼音名

性别

民族

婚姻状况

出 生

日 期

  年   月  日

出生地

户口所在

住址

户籍所属派出所

家庭

现住址

本人联系电话

工作单位

及地址

职务职称

家

庭

主

要

成

员

称谓

姓  名

出生日期

住     址

紧急情况

联系人

姓  名

住     址

联系电话

本人身份

□农民    □公务员    □宗教职业者    □无业人员   □学生

□军人    □国有企业或者国有控股、参股公司人员     □其他

拟前往国家

出国事由

□定居  □探亲  □访友  □商务

□劳务  □留学  □旅游  □其他

申请

类别

□首次申领

□原普通护照失效重新申领（原护照号码：           签发地：            ）

□换发普通护照          （原护照号码：           签发地：            ）

□补发普通护照     原因：□原护照丢失         □原护照被盗、损毁

                       （原护照号码：           签发地：            ）

□普通护照加注

加注类别：□曾用名加注 （曾用名：                                  ）

□姓名加注   （姓  名：                                  ）

□曾持照加注 （曾持护照号码：                               ）